ألقى تقرير حكومي قام بالتحقيق بالمأساة التي حلّت بمركز رعاية كبار السن Résidence Herron CHSLD اللوم على عائلة سمير شويري التي كانت تدير المركز .
وتوصّل تقرير حكومي نشرته صحيفة مونترال غازيت إلى أنّ هيئة الصحة العامة في ويست آيلاند مونتريال كانت على دراية بنقص حادٍّ في الموظّفين في مركز Herron للرعاية طويلة الأجل، نتيجة لفرار الموظّفين من المنشأة التي توفي فيها 38 شخصاً بسبب COVID-19.
ووفقاً لتقرير أعدّه نائب وزير الصحة السابق سيلفان غانيون،كان Résidence Herron CHSLD الخاص في دورفال، موضوعاً لما لا يقل عن 8 عمليات تفتيش بالغة الأهمية في السنوات الـ3 التي سبقت جائحة COVID-19.
وعلى الرغم من تسليط الضوء على هذه المشاكل من قِبل السلطات الحكومية، إلا أنّ غانيون ألقى معظم اللوم في المأساة على مالكي ،Groupe Katasa ، التي تُدير 6 منازل أخرى لرعاية المسنين في كيبيك.
وفي التفاصيل، عيّنت وزيرة الصحة السابقة دانييل ماكان في 16 نيسان / ابريل، غانيون للتحقيق في وضع المنشأة التي تضم 141 سريراً، وهو نفس اليوم الذي نُشِرَ فيه تقرير استقصائي عن Herron أثار تساؤلات حول الرواية الرسمية للحكومة للأحداث.
وفي تقريره، كشف غانيون أنّه عندما وصل الأطباء والممرّضات من هيئة الصحة في ويست آيلاند إلى المركز في 29 آذار / مارس، كادوا أن يتقيأوا من رائحة البول والبراز، ليكتشفوا مجموعة من النزلاء الضعفاء، الذين أُصيبوا بالجفاف الشديد، ومعظمهم مغطى بالبراز.
وسأل غانيون: “ما الذي يجب أن نستنتجه من المصير المحزن للغاية لسكان المركز؟ هل من أسباب تخفيفية لمعاقبة من أهملوا مجموعة من كبار السن تضرّرت بشدة أثناء الوباء؟ أليس Herron نموذج صارخ عن أزمة لم يكن من الممكن تجنبها؟”.
وأردف غانيون: “القرارات التي اتخذتها السلطات الصحية في كيبيك في السنوات السابقة (بخصوص CHSLDs) هي بالتأكيد موضع تساؤل، لا سيما وأن عواقب هذه الخيارات معروفة لصانعي القرار.”
وقد شكّلت المأساة التي وقعت في المركز نقطة تحوّل في تصوّر الجمهور للوباء، مع تعرّض حكومة المقاطعة للتدقيق المتجدّد، حيث تعهّد رئيس الوزراء فرانسوا ليغو بتوظيف 10000 شخص للعمل في CHSLDs بحلول الخريف.
وعلى الرغم من نهجه المنهجي، إلا أنّ تقرير غانيون المؤلّف من 45 صفحة، لا يُجيب على السؤال حول سبب كشف هيئة الصحة في جزيرة ويست آيلاند (المعروفة بالفرنسية بإسم CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal) في 9 نيسان / ابريل عن وفاة اثنين فقط من نزلاء المركز بينما أظهرت السجلات أنه بحلول ذلك التاريخ كان 27 قد لقوا حتفهم.
ورغم أنّ CIUSSS في Herron تدخّلت في 29 آذار / مارس، معلنة عن وضع المنشأة تحت الوصاية، إلا أنّ غانيون لاحظ أن مالكي المركز كانوا غير متعاونين للغاية، لتسيطر السلطات على Herron فقط في 7 نيسان / ابريل عندما أصدرت وزارة الصحة العامة في مونتريال أمراً بموجب قانون الصحة العامة، حتى أن مديري المركز قاوموا حتى آخر لحظة ممكنة في تزويده بوثائق لمساعدته في تحقيقه.
ومع ذلك، أشار غانيون إلى أنه في 27 آذار / مارس، اتصل المدير العام لشركة Herron بـ West Island CIUSSS وشاركه مخاوفه بشأن نقص الموظفين لأن البعض كانوا في الحجر الصحي، كما اشتكى من عدم وجود معدات الحماية الشخصية للموظفين.
وفي اليوم التالي، بدأ الموظفون بالهرب من المركز ، تاركين 3 موظفين لرعاية 133 من النزلاء صباح يوم 29 آذار / مارس، دون أنْ يتضمّن التقرير أي تفسيرات من قِبل مسؤولي CIUSSS حول ما فعلوه ردًاً على مخاوف مدير المركز .
بيان كاثرين شويري
من جهتها، أصدرت مديرة Groupe Katasa كاثرين شويري بياناً موجزاً، قالت فيه: “سنأخذ الوقت الكافي لتحليل استنتاجات وتوصيات التقرير بعناية”.
وذكرت الصحيفة أنه تمّ الانتهاء من التقرير الخاص بمركز Herron في حزيران / يونيو والتقرير الخاص بـ Laval CHSLD في منتصف تموز / يوليو، ما يثير تساؤلات حول سبب إعلان الحكومة لهم بعد أكثر من شهرين.
و قال وزير الصحة كريستيان دوبي: “سلط الوباء الضوء على الفجوات الموجودة في شبكتنا. الحكومة استجابت بسرعة للملاحظات الواردة في التقارير”.
وفيما تمَّ التعتيم على أجزاء من تقرير هيرون، مستشهدة بالمادة 31 من ميثاق كيبيك لحقوق الإنسان والحريات، ، ويبدو أن هذا يشير إلى حقيقة أن شرطة مونتريال تحقق في مزاعم الإهمال الجنائي الذي تسبب في الوفيات في مركز Herron، وبالإضافة إلى تحقيق الشرطة، يدقق الطبيب الشرعي بملابسات الوفيات في المركز، موصياً باستمرار الصحة العامة إدارة المركز و تعزيز القوانين لمنع وقوع مأساة مماثلة في المستقبل.